Cinsel gelişim, ovumun fertilizasyonu ile başlayan, gebelik süresinde ve sonrasında devam eden ve püberte ile olgunlaşan bir süreçtir. Cinsiyet farklılaşmasında dört basamak vardır: 1. fertilizasyonda kromozomal cinsiyetin belirlenmesi, 2. undiferansiye gonadların oluşumu, 3. gonadların testis ya da overe farklılaşması 4. iç ve dış genital yapıların gelişimi. Genetik yapıda, gonadal farklılaşmada, internal ya da eksternal genital yapılarda hormon etkileşimindeki değişik safha ve süreçlerdeki anormallikler cinsel gelişimde de anormalliklere neden olabilirler. Cinsel gelişim bozuklukları (CGB) güncel olarak 46XX CGB; 46, XY CGB; Ovo-testiküler CGB; 46, XX testiküler CGB; 46, XY komple gonadal disgenezis olarak sınıflandırılmaktadır. Cinsel gelişim bozukluğu olan hastalar tam bir dişi dış genital yapıdan, hipospadias, bifid skrotum ve normal lokalizasyonda gonadlarla karakterize erkek görünümlü fenotipe sahip olabilirler. Virilizasyonun derecesi androjen seviyeleri ve hedef organın androjen cevabı ile belirlenir. CGB tanısı çoğu kez yenidoğan döneminde konulabilmekle birlikte adölesan dönemine kadar geciken tanılar da olabilmektedir.1,2,3,4 Cinsel gelişim bozukluğu düşünülen hastaların tanı, cinsiyetin belirlenmesi, tedavi ve takibi ekip çalışmasını gerektirir. Bu ekipte çocuk endokrinoloğu, çocuk cerrahı/üroloğu, çocuk psikiyatrisi, psikolog, genetik uzmanı, sosyal hizmet uzmanı ve aile yer almalıdır. Bu ekibe jinekolog, radyolog gibi diğer ilgili uzmanların katılımı da gerekebilir. 2,5,6 Cinsel gelişim bozukluğu düşünülen hastada kromozom analizi, laboratuar ve endokrin incelemelerin yanısıra yapılacak genital muayenede üretral orifisin pozisyonu, biçimi ve genişliği, atretik uretra varlığı ve spongioz cismlerin yapısal durumu ve divizyon derecesi, prepisyumun yapısı, penisin ölçümü ( gerilmiş halde dorsal uzunluğu ve çapı), skrotuma göre penisin lokalizasyonu, kordi varlığı ve derecesi, labioskrotal kıvrımların durumu, gonadların durum ve lokalizasyonu, gonad ya da iç genital yapı içeren herni olasılığı araştırılmalıdır.3 Bu incelemeler hipospadias onarımında uygulanacak yöntem hakkında bize ön bilgi verecektir.
Cinsiyet gelişim bozukluğu olan çocuklarda izole bir hipospadiastan ziyade dış genital yapılarda değişik derecelerde gelişim anomalisi bulunmaktadır. Testosteron üretiminin yetersiz olması, testosteron reseptör defekti ya da testosteronunun dihidrotestosterona dönüşmesinde yetersizlik durumlarında perine gelişimi de etkilenmektedir. Diğer CGB durumlarında da perine gelişim anormallikleri görülebilmektedir. Bu hastaların birçoğunda ciddi kordi ile birlikte mikropenis bulunmakta, üretral mea bifid skrotum aralığında penoskrotal bileşkeye açılmakta, bazen de prepenil skrotum ya da penoskrotal transpozisyon gelişebilmektedir. Bu nedenlerle CGB olan ve maskülinizan genitoplasti planlanan hastalarda hipospadias onarımını tek başına planlamak yerine eşlik eden diğer anomalilerle birlikte ele almak ve cerrahi tedaviyi bir plan dahilinde sürdürmek gerekir.
Erkek yönde yetiştirme kararı alınan çocuklarda ana tedavi ilkeleri şu şekilde özetlenebilir:
Fallus yokluğunda fallus yapılması
Mikropenisin tedavisi
Kordinin düzeltilmesi
Hipospadiasın düzeltilmesi ve yeterli boyutta üretra oluşturulması
Skrotal anomalinin giderilmesi
Gonadal girişimler
Müllerian yapı kalıntılarının çıkarılması
Kozmetik olarak kabul edilebilir bir görünüm elde edilmesi. 7
Hipospadias cerrahisinde başarıyı etkileyen faktörler arasında cerrahın tecrübesi ve seçilen tekniğin doğruluğu kadar yeterli penil ve üretral dokunun mevcudiyeti ve kalitesi de önemlidir. Cinsel gelişim bozukluğu olan hastalarda izole hipospadiasın aksine penil dokularda de gelişim yetersizliği olduğundan prepisyumun gelişmesi, penisin boy ve çapça artması, glans çapının artması ve dokuların neovaskülarizasyonu amaçlarıyla ameliyat öncesi testosteron kullanımı önerilmekte ve uygulanmaktadır. 8,9
CGB da nadiren de olsa fallus aplazisi görülebilmektedir. Bu durumda De Castro tarafından tanımlanan karın cildi ve myokütanoz flaplarla falloplasti, mesane ve bukkal mukoza ile üretroplasti yapılabilir. Alternatif teknikler de tanımlanmıştır. Ancak bu hastalar mültipl cerrahi işlemler geçirmekte ve sonuçta penil proteze ihtiyaç duyulabilmektedir.10
CGB olan hastalarda hipospadiasın düzeltilmesi için zamanlama açısından diğer izole hipospadias olgularından bir farklılık yoktur. Genellikle 6-18 ay arasındaki bir yaş diliminde tedavi kabul edilmekle birlikte American Academy of Pediatrics (AAP) elektif erkek genital cerrahi için optimal yaşı 6-12 ay arası olarak önermektedirler. 11,12
CGB hastalarda hipospadias tedavisinde amaç kozmetik olarak kabul edilebilir ve normal çap ve doğrulukta bir penis, normal çapta ve meanın glansın ucunda yerleşik bir üretra oluşturmanın yanısıra fonksiyonel olarak da işlevsel bir dış genital yapı oluşturmaktır. Tedavinin ana hatları şu şekilde özetlenebilir(1) Ortoplasti (Ventral kordinin düzeltilmesi), (2) Uretroplasti, (3) Skrotoplasti ( bifid labioskrotal kıvrımların skrotum tarzında rekonstrükte edilmesi, eğer varsa penoskrotal transpozisyonun düzeltilmesi)
Proksimal hipospadias olgularında cerrahi düzeltmenin tek seansta ya da safhalı olarak yapılması halen tartışmalıdır.13,14 Karar hipospadias cerrahisi esnasında dokuların anatomisi, uretral plate’in kalitesi, spongioz cisimlerin yapısı, ventral kordinin düzeltilmesi için greftleme gerekip gerekmediği, üretral plate’in kesilmesi gibi durumlarda hasta bazlı verilir.15 Tek safhalı planlanan düzeltmelerde komplikasyon oranı daha yüksek bildirilmektedir.16 2010 yılında yapılmış bir literatür taramasında tek safhalı yapılan onarımlarda komplikasyon oranı tübülarize prepisyum flep üretroplasti ile %38, Koyanagi onarımında ise %32 olarak tesbit edilmiş. 17 Braka’nın 1995 yılında iki safhalı onarım tekniği tanımlamasından sonra 18 günümüzde genellikle safhalı cerrahi daha çok tercih edilmekte ve komplikasyon oranları da daha az görülmektedir. 19-24 İlk safhada esas amaç kordinin düzeltilmesi ve dorsal prepisyumun ventral yüze kaydırılarak ya da bukkal mukoza benzeri greftlerle hem ventral cilt defektinin kapatılması aynı zamanda ikinci safhada oluşturulacak olan neoüretra için yeterli yatak doku sağlanmasıdır. CGB hastalarda mikropenis ve üretral meanın proksimalde lokalize olması nedeni ile kordi, izole hipospadias olgularından farklılık arzetmektedir. Kordinin düzeltilmesi için penis şaftı deglove edildikten sonra özellikle ventral yüzdeki bütün fibrotik dokuların eksize edilmesi gerekir. Dorsal tunika albuginea plikasyonunun yeterli olmadığı vakalarda üretral plate mobilizasyonu, üretral plate divizyonu, ventral korporotomiler yapılabilir. Ciddi kordi durumlarında prepisyum, bukkal mukoza ya da cilt greftleri ile yetersiz ventral dokuya destek sağlanıp ikinci safha için plate hazırlığı yapılır. Eğer üretral plate muhafaza edilmişse uretral plate’in kalitesine göre plate’in insizyonu ve tübülarizasyonu (TIP), onlay ada flepi gibi yöntemler uygulanabilir. Prepisyum ya da skrotal ciltten lokal tübülerize flepler, inlay ya da onlay mukozal greftler kullanılabilir. Koyanagi onarımı gibi tek aşamalı yöntemler denenebilir. Skrotoplasti de aynı safhada uygulanabilir 25
Eğer iki aşamalı planlama yapılmışsa, kordi düzeltilmesinden ve ventral yatak oluşturulmasından genellikle 6 ay sonra ikinci aşamaya geçilir. İkinci aşama öncesi glans yeterli büyüklükte değilse ve penis de küçükse öncelikle bu yapıların yeterli olgunluğa getirilmesi gerekir. Bu nedenle testosteron tedavisi tekrarlanabilir. İki safhalı tekniklerden Thiersch Duplay, Belt-Fukua, TIPU gibi yöntemler denenebilir. Üretroplasti üzerine destek dokusu olarak ikinci tabaka vaskülarize dartos flepi, tunica vaginalis flepi ya da lokal dartos dokuları kullanılabilir. İki aşamalı düzeltme sonuçları da değişik oranlar bildirilmektedir. Aynı ekip tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda iki safhalı cerrahi sonrası komplikasyon oranı daha düşük ve sonuçlar daha tatminkar görülmektedir. 22, 23,24
CGB nı diğer izole hipospadias olgularından ayıran diğer bir husus da bu hastalarda tam ya da kısmi penoskrotal transpozisyonun proksimal hipospadiasla birlikte bulunabilmesidir. Bu durumda önce transpozisyonun düzeltilip daha sonra hipospadias onarımının yapılması, hipospadias onarımı ile birlikte aynı safhada penoskrotal transpozisyonun düzeltilmesini önerenler olduğu gibi penoskrotal transpozisyon düzeltilme işlemini son safhaya bırakanlar da vardır. 2, 26 Penoskrotal transpozisyonun ikinci safhada düzeltilmesi komplikasyon oranının daha düşük olması ve daha kozmetik sonuçlar vermesi açısından daha çok tercih edilmektedir. 2, 26-28
Sonuç olarak, CGB olan hastalarda maskülinizan genitoplasti ve hipospadias onarımı belli merkezlerde ve bu konuda uzman kişiler tarafından yapılması gereken kompeks rekonstrüktif işlemlerdir. Cerrahi tekniklerde son yıllardaki gelişmelere rağmen bu hastaların ileri yaşlarda fonksiyonel, kozmetik ve psikolojik durumları açısından sonuçlar net değildir. Bu hastaların CGB ekibi tarafından uzun süreli takipleri ve destekleri gerekir.
KAYNAKLAR
Lee PA, Houk CP, Ahmet SF, Hughes IA: International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology, Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics 2006;118(2):488-500
Ahmed SF, Rodie M: Investigation and initial management of ambiguous genitalia. Clin Endoc Met 2010; 24: 197-218
Massanyi EZ, DiCarlo HN, Migeon CJ, Gearhart JP: Review and management of 46, XY disorders of sex development. J Ped Urol 2013; 9(12):368-79
Hrobovszky Z, Hutson JM: Surgical treatment of intersex abnormalities: a review. Surgery 2002; 131(5): 92-104
Ahmed SF, Achermann JC, Arlt W, Balen AH, Conway G, Edwards ZL, et al: UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development. Clin Endocrinol 2011; 75() 12-26
Malik RD, Liu DB: Survey of pediatric urologists on the preoperative use of testosterone in the surgical correction of hypospadias. J Ped Urol 2014; 10(3): 840-843
Snodgrass W, Villanueva C, Granberg C, Bush NC: Objective use of testosterone reveals androgen insensitivity in patients with proximal hypospadias. J Ped Urol 2014; 10(8): 118-122
De Castro R, Merlini E, Rigamonti W, Macedo A Jr: Phalloplasty and urethroplasty in children with penile agenesis: a preliminary report. J Urol 2007; 177(3): 1112-6
Springer A, Baskin LS: Timing of hypospadias repair in patients with disorders of sex development. In Hiort O, Ahmed SF(eds): Understanding Differences and Disorders of Sex Development(DSD). Basel, Karger; 2014 p 197-202
American Academy of Pediatrics. Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. Pediatrics 1996; 97(4): 590-4
Stein R: Hypospadias. European Urology Supplement. 2012; (11): 33-45
Snodgrass W, Bush N: Surgery for primary proximal hypospadias with ventral curvature >30 0 Curr Urol Rep 2015; 16(69); 1-5
Palmer BW, Reiner W, Kropp BP: Proximal hypospadias repair outcome in patients with a specific disorder of sexual development diagnosis. Advances in Urology 2012; 1-4,
Chertin B, Koulikov D, Hadas-Halpern I, Farkas A: Masculinising genitoplasty in intersex patients. J Urol 2005; 174( part 2, no, 4): 1683-86
Castagnetti M, El-Ghoneimi A: Surgical management of primary severe hypospadias in children: systematic 20-year review. J Urol 2010; 184(4): 1469-1474
Bracka A: Hypospadias repair: the two stage alternative. Br J Urol 1995; 76: 31-41
Johal NS, Nitkunan T, O’Malley K, Cuckow PM: The two-stage repair for severe primary hypospadias Eur Urol 2006; 50: 366-71
Snodgrass W, Bush N. Tubularized, incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications. J Pediatr Urol 2011; 7(1): 2-9
Snodgrass W, Granberg C, Bush NC: Urethral strictures following urethral plate and proximal urethral elevation during proximal TIP hypospadias repair. Pediatr Urol 2013;9: 990-95
Moursy EE: Outcome of proximal hypospadias repair using three different techniques. J Ped Urol 2010; 6: 45-53
Joshi RS, Bachani MK, Uttarwar AM, Ramji JI: The Bracka two-stage repair for severe proximal hypospadias: a single center experience. J Indian Assoc Ped Surg 2015; 20(2): 72-6
Pippi Salle JL, Sayed S, Salle A, Bagli D, Farhat W, Koyle M, Lorenzo AJ: Proximal hypospadias: a persistent challenge. Single institution outcome analysis of three surgical techniques over a 10-year period J Ped Urol 2015; 1(in press)
Emir H, Jayanthi Vr, Nitahara K, Danismend N, Koff SA: Modifications of Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias, J Urol 2000; 104(3 Pt 2): 973-6
Arena F, Romeo C, Manganaro A, Arena S, Zuccarello B, Romeo G: Surgical correction of penoscrotal transposition associated with hypospadias and bifid scrotum: experience o two-stagee repair. J Ped Urol 2005; 1: 289-9
Murphy JP, Gatti JM. Abnormalities of the urethra, penis and scrotum. In: Grosfeld JL, O’Neill, Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery. 6th ed. Philadelphia: Mosby, Inc; 2006. P.1899-1910
Baky Fahmy MA, El Shennawy AA, Edress AM: Spectrum of penoscrotal positional anomalies in children. Int J Surg 2014; 12(8): 983-88
