İnguinal bölgede en sık görülen cerrahi hastalıklar inguinal herni, hidrosel ve testisle ilgili patolojilerdir. İnguinal bölgede görülen cerrahi patolojilerin çoğu testisin aşağı inişi ile ilgili olduğundan bu bölge patolojileri erkek çocuklarda daha sık görülür.
KASIK BÖLGESİNİN CERRAHİ ANATOMİSİ
İnguinal bölge karnın her iki alt kadranında yukarıdan spina iliaca anterieor superiorları birleştiren hat, ortadan rektus abdominus kasının lateral kenarı, aşağıdan da ligamentum inguinale tarafından sınırlanan üçgen şeklinde alandır. Bu bölgede bulunan inguinal kanal ligamentum inguinalenin medialinde yukarıdan aşağıya arkadan öne ve dıştan içe doğru oblik olarak yer alan anatomik bir yapıdır. İnguinal kanalın karın boşluğuna bakan ucanda yer alan iç halka transversalis fasiası içinde ve derindedir. Kanalın alt girişini oluşturan dış halka ise, deri altında yer alan ve eksternal oblik adale aponevrozundan oluşan yüzeyel bir yapıdır. Yenidoğan ve infantlarda iç ve dış halkalar arası mesafe oldukça kısadır. Daha büyük çocuklarda ise iç ve dış halkalar birbirinden uzakta olup belirgin bir kanal yapısı vardır. Erkek çocuklarda inguinal kanal içinden spermatik kord geçerek testise ulaşır. Spermatik kord içinde ductus deferens, testisküler arter ve ven, pleksus pampiniformis, sinir lifleri, lenfatikler ve patent processus vaginalis bulunur. Kız çocuklarında ise inguinal kanal içinden round ligament geçer.
İNGUİNAL HERNİ
İnguinal herni çocuklarda en sık görülen cerrahi patolojidir. Görülme sıklığı normal çocuk popülasyonunda %1 dir. Prematür bebeklerde bu sıklık %30 civarındadır. İnguinal herninin oluşumu testisin inişi ile ilgili olduğundan inguinal herni erkek çocuklarda kız çocuklardan yaklaşık 6 kez daha sık görülür. Çocuklarda görülen inguinal hernilerin büyük çoğunluğu indirek inguinal hernidir. İndirek inguinal herninin etyopatogenezinde processus vaginalis açıklığı rol oynar. Periton embroyonal hayatın 3. ayında her iki alt kadranda simetrik olarak bir evaginasyon yapar. Bu çıkıntılara processus vaginalis olarak tanımlanır. Bu esnada testisler her iki lomber bölgede böbreğe komşu pozisyonda gelişmeye başlamışlardır. Testisler diğer faktörlerin yanısıra processus vaginalisin oluşturduğu hidrolik gücün etkisiyle aşağı doğru inerek doğumla birlikte skrotuma yerleşmiş olurlar. Testis bu şekilde inişini tamamladıktan sonra processus vaginalisin proksimali oblitere olur. Distali ise testisi saran bir çift zar olarak (tunika vaginalis) hayat boyu varlığını devam ettirir. Processus vaginalisin proksimal kısmının kapanmayıp açık kalması herni ya da hidrosel oluşumunu netice verir. Processu vaginalisteki açıklık karın içi organların geçisine izin verecek genişlikte ise indirek inguinal herni, sadece periton sıvısının geçisine izin verecek kadar dar ise hidrosel gelişir.
Gonadların aşağı inişi kızlarda da benzer şekildedir. Ancak kızlarda bu iniş intraabdominal devrede sona erer ve gonadlar karın içinde kalır. Bununla birlikte kızlarda round ligamentle birlikte inguinal kanal içine processus vaginalise benzer şekilde bir periton uzantısı ilerler ki buna Nuck Divertikülü denir. Bu oluşum, erkeklerdeki processus vaginalisin karşılığıdır.Patent processus vaginalis ve Nuck divertikülü potansiyel birer hernidirler. Herhangibir ek patoloji olmadan sadece bu iki durum herni gelişimi için yeterlidir. Karın içi basıncının arttığı asit, ventriküloperitoneal şant gibi durumlarda, kistik fibrozis, kollagen doku hastalıklarında fıtık görülme oranı daha yüksektir. Hernilerin %60’ı sağda, %30’u solda , %10’u ise her iki tarafta birden görülür. Sağda daha sık görülmesinin nedeni sağ testisin sol testise nazaran inişini daha geç tamamlamasıdır. İnguinal herninin ailevi özelliği de vardır. İnguinal herinili çocukların %5-20’sinde aile bireylerinde de fıtık görülür.
Semptomlar
İnguianal herninin ana semptomu kasık bölgesinde kendiliğinden ya da ağlama ve zorlanma sonucu beliren bir şişliktir. Bu şişlik ya kendiliğinden kaybolur ya da üzerine hafif bir şekilde bastırıldığında kaybolabilir. Bu şişlik kasık bölgesine sınırlı olabildiği gibi skrotuma kadar da uzanabilir. Hasta ya ilk bu şişlik görüldüğünde hekime getirilir ya da tekrarlayan şişlik anamnezi ile hekime getirilir.
Tanı
İnguinal herni tanısında en önemli unsur anamnezdir. Anamnezde inguinal bölgede bir şişlik şikayeti ile getirilen çocukta büyük bir ihtimalle fıtık vardır. Muayene esnasında belirgin bir şişlik görülmeyebilir. Ancak inguinal bölgenin palpasyonunda kord ve elemanları işaret parmağı ile pubik kemik arasında sıkıştırılarak keseye bağlı kalınlaşma ve ipek çorben birbirne süttürnmesi duyusunu veren ipek eldiven belirtisi “silk glove sign” alınması anamnezle bütünleştirildiğinde herni tanısı konulur. Erişkinlerdeki öksürtme ve ıkındırma ya da işaret parmağının inguinal kanal içine sokulması ile fıtık teşhisi çocuklarda pek uygulanmaz. Anamnez ve ipek eldiven belirtisi tanı için yeterlidir. Muayene esnasında testisin yerinde olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Ayırıcı tanı
İnmemiş testis
Dermoid kist
İnguinal lenfadenopati
İnguinal abse
Tedavi
İnguinal herni tanısı konulduğunda çocukta aynı anda daha önemli bir hastalık yoksa ameliyat planlanmalıdır. Ameliyat çocuk hastaneye yatırılmadan günübirlik koşullarda yapılır (outpatient surgery). Yenidoğan bir bebekte dahi fıtık saptanmışsa çocuğun belli bir yaşa kadar büyümesi beklenmeden hastanın sağlık koşulları uygun ise ameliyatı uygun bir zamanda planlanarak gerçekleştirilir. İnkarserasyon ya da strangulasyon gibi ciddi komplikasyonlar nedeni ile fıtık tanısı konulduğunda ameliyat planlanmaldır. Beklemek ile fıtığın düzelmesi mümkün değildir. Ameliyat genel anestezi altında sağ alt inguinal bölgede transvers bir kesi ile ile yapılır. Cilt ciltaltı tabakaları geçilip eksternal oblik adale aponevrozu kesilerek inguinal kanal ön duvarı açıldıktan sonra spermatik kord bulunup fıtık kesesi eksplore edilir.
Genel teknik iç inguianl halka seviyesinde fıtık kesesinin beğlanmasıdır(yüksek ligasyon). Bu şekilde yapılan bir ameliyat Modifiye Ferguson yöntemi olarak tanımlanmıştır. İki yaşından küçüklerde inguinal kanal açılmadan fıtık kesesi bulunabir ve kanal açılmadan fıtık kesesi iç inguinal halkaya kadar diseke edilerek bu seviyede bağlanır. Bu şekilde bir ameliyat da Mitchell Banks olarak tanımlanır. Her iki teknikte de kesenin distali kord ve diğer damar yapılarına zarar verilmemek için çıkarılmamaktadır. İç inguianl halka seviyesinde fıtık kesesinin bağlanması yeterli ve güvenli bir tekniktir. Çocuk ameliyattan 3 saat sonra oral beslenir ve aynı gün hastaneden taburcu edilir.
Komplikasyonlar
İatrojenik inmemiş testis
Skrotal ödem ve hematom
Yara enfeksiyonu
Nüks herni
İnguinal herni cerrahisi uygun merkezlerde ve uygun kişiler tarafından yapıldığında son derece güvenli komplikasyon oranı son derece düşük ameliyattır.
İnkarserasyon ve Strangulasyon
İnkarsere herni kese muhtevasının kolayca redükte edilemediği durumdur. Kese içindeki barsaklarda herhangibir doloşım bozukluğu başlamamıştır. Strangülasyon ise inkarserasyonun bir ileri safhası olup kese muhtevasında dolaşım bozukluğunun başladığı boğulmuş fıtık durumudur.İnkarsere herni oranı %5-19 arasında değişmektedir. İnkarsere hernilerin büyük çoğunluğu 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Yaş ile inkarserasyon arasında ters ilişki vardır. Fıtık kesesi içinde barsaklar, omentum, appendiks, Meckel divertikülü; kız çocuklarında ise yine barsaklar, over ve Fallop tüpleri sıkışabilir. İnkarsere herni tanısı konulan bir çocuk hasta kliniği yatırılır, sedatize edilir ve 2 saat kadar beklenir. Bu süre içinde çoğu kez spontan redüksiyon gerçekleşir. Kese muhtevasının redükte olmadığı durumda acil ameliyat gerekir. Eğer kese içeriği redükte olursa ameliyat 48 saat sonra yapılır. Bu süre beklemenin nedeni kese duvarındaki ödemin çözülmesi ve ameliytın daha güvenli yapılması amacıyladır. İnkarsere herni ya da strangüle herni nedeni ile yapılan acil ameliyatlar sonrası komplikasyon oranı elektif fıtık cerrahisine nazaran çok yüksektir. Bu nedenle özellikle infantlarda tanı konulduğu anda ameliyat planlanmaktadır.
HIDROSEL
Normalde doğum sonrası kapanması gereken processus vaginalisin kapanmayıp sadece periton sıvısının geçebileceği kadar bir darlıkta olması sonucu hidrosel gelişir. Hidrosel, testisi saran tunika vaginalisle sınırlı kalmışsa buna testiküler hidrosel, kord boyunca kistik bir yapı şeklinde sınırlı ise kord hidroseli ya da kordon kisti olarak tanımlanmaktadır. Eğer hidrosel periton boşluğu ile ilişkili ise komünike hidrosel olarak da tanımlanmaktadır.
Hidrosel inguinal bölgede veya skrotumda ağrısız, içi su dolu bir kitle semptomu verir. Fizik muayenede hassas olmayan, su dolu bir kistik yapı palpe edilir. Transillüminasyon pozitiftir. İnkarsere herniden ayırıcı tanısında kitlenin proksimal ucunun palpe edilebilmesi önemli bir bulgudur.
Processus vaginalisin kendiliğinden kapanması 2 yaşına kadar gecikebileceğinden komünike hidrosellerin cerrahi tedavisi için 1.5-2 yaşına kadar beklenir. Kordon kisti ya da testiküler hidrosellerde ise kitlenin büyüklüğüne göre daha erken ameliyat da edilebilir. Hidroselin cerrahi tedavisi de indirek inguinal herninin tedavisi gibidir. İc inguinal halka seviyesinde processus vaginalisin bağlanması ve hidrosel içeriğinin boşaltılması yeterli bir işlemdir.
DİREK İNGUİNAL HERNİ
Direk herni çocuklarda çok nadir görülür. Direk herni Hasselbach üçgeninden kaynaklanır. Burası inguianal kanalın arka duvarının en zayıf olduğu bölgedir. Ya kongenital olarak ya da indirek inguinal herni cerrahisinde kanal arka duvarının aşırı diseksiyonu sonucu bu bölgenin zayıflatılması sonucu direk herni oluşabilir. Tedavisinde kanalın arka duvarını sağlamlaştırıcı takviyeler (Mc Vay vb) konulur.
